ضايعات عروقى پوستى، ضايعاتى به شكل خال، لك، زخم يا توده‌های خوش خیم و بدخیم هستند كه جزء اصلى تشكيل دهنده آن‌ها عروق سرخرگى ـ سياهرگى و لنفاوى است. متخصص پوست مجرب براى تشخيص نوع ضايعه عروقى، به شكل و رنگ ضايعه توجه مى كند، اما در ارزيابى‌هاى تخصصى‌تر بررسی ساختمان سلولى در آزمایشات بافت شناسی (پاتولوژى) لازم است.
این ضایعات یا از بدو تولد وجود داشته یا در سنین پس از تولد به وجود می‌آیند و گاهی خود به خود درمان می شوند.
به طور کلی ضایعات عروقی پوستی به دو دسته مادرزادى و اكتسابى تقسیم میشوند:
مانند همانژیوم مادرزادی و خال لکه شرابی (port wine stain)، ساختارهای غیرطبیعی وریدی (venous malformation) هستند که معمولاً در سر و گردن بوده و در دوران شیرخوارگی ایجاد می شوند. یکی از شایع ترین و مؤثرترین موارد کاربرد لیزر، درمان لکه‌هاى عروقی شرابی است.
در واقع port wine stain یک ساختار غیرطبیعی عروقی مادرزادی است که ابتدا به شكل نواحی تغییر رنگ صورتی روشن و قرمز معمولاً در صورت است که بدون تمایل به بهبودی با گذشت زمان به تدریج تیره تر و برجسته‌تر شده و به رنگ ارغوانی تیره درمی آید.
لیزر عروقی PDL
مخفف (pulsed dye laser) است. عوارض حداقل و اثرات بالینی بسیار رضایت بخش داشته و در جلسات درمانی متعدد با فاصله ٦ هفته انجام می شود. معمولاً پاسخ دهى حدود ٨٠٪ پس از ٨-١٠ جلسه لیزر درمانی در مورد خال لکه شرابی بدست می‌آید.
از جمله مویرگ های گشاد شده (تلانژکتازی)، خال های عروقی به رنگ گیلاس (cherry angioma)، گرانولوم پیوژنیک (ضایعه عروقی قرمز و برجسته ناشی از ضربات و دارو که به آسانی خونریزی می کند) و ضایعات وریدی (مانند venous lake) هستند که در هر سنی به طور خودبه خودی یا در موارد ناشی از ضربات، نور آفتاب یا تغییرات هورمونی رخ می دهند. لیزر درمانی در درمان وریدهای گشاد شده پا (واريس) و عروق ریز متسع شده صورت نیز بکار می رود؛ که معمولاً طول موج های کمتر جهت ضایعات سطحی تر مانند تلانژکتازی‌های صورت و طول موج های بلندتر برای ضایعات عميق تر مثل واریس های ظریف پا تا اندازه حداکثر قطر ٤ میلیمتر استفاده می‌شود. البته در مورد واریس اندام تحتانی، يكى ديگر از درمان‌ها اسکلروتراپی (تزریقات داخل رگی مخصوص جهت از بین بردن عروق واریسی) است که در این موارد درمان ترکیبی اسکلروتراپی و انجام لیزر برای عروق ظریف‌تر و سطحی‌تر کاربرد مناسب‌تری دارد.
در نوعى طبقه بندى ديگر ضايعات عروقى به سه گروه تقسيم می شوند:
١. ضايعات عروقى كه جريان خون در آن ها شدت زیادی دارد و اختلال عمده در محل اتصال شريان ها با وریدها دیده می شود. به طور طبيعى فشار و شدت جريان خون در شريان ها بالاتر و در وریدها پايين‌تر است. در اين اختلال دريچه ارتباطى بين شريان‌ها و وریدها كار طبيعى خود را انجام نمي دهد و خون با فشار بالا وارد وریدها شده، آن ها را گشاد و از زير پوست برجسته و ضربان دار مى كند.
٢. ضايعات عروقى كه جريان خون در آن ها شدت پایینی دارد و عملكرد مويرگ‌ها دچار اختلال مي شود؛ مانند لكه سالمون (salmon patch).
٣. ضايعات عروقى مختلط
● تلانژکتازی
تلانژکتازی، ضایعه‌اى عروقی به صورت گشاد شدن عروق است. عروق متسع شده به قطر ٠.٥-١ میلیمتر در زیر پوست یا سطح مخاطی قرار دارند.
آکنه روزاسه عبارت است از التهاب و قرمزی مزمن پوست صورت (معمولاً گونه‌ها، بینی و پیشانی). از نظر تشخیصی، به صورت وجود یک یا چند علامت مانند حالت گرگرفتگی و عروق خونی كوچك و جوش‌های ظریفی در روی منطقه قرمز رنگ پوست است. معمولاً زمينه ژنتيكى و در معرض نور خورشيد بودن از علل ايجاد آن است.
همانژیوماها تومورهای عروقی خوش خیم متشکل از افزایش تعداد سلول های اندوتلیال عروق خونی هستند. این ضایعات مادرزادی ممكن است گاهى بدون درمان نیز محو شوند.
خال لکه شرابی یک نشان پوستی عروقی صاف به رنگ قرمز تیره تا ارغوانی و بدون برآمدگی است که با گشادی و افزایش مویرگ‌های پوست مشخص می‌شود. این ضایعه در ابتدا به شکل لکه صورتی روشن است که می‌تواند به مرور زمان پررنگ‌تر شده و باعث درگیری رگ‌ها، بافت نرم یا هیپرتروفی استخوان شود.
برجستگى سفت با قطری کمتر از ٠.٥-١ سانتیمتر به رنگ آبی تیره یا بنفش تیره بوده كه در واقع یک کانال عروقی پر خون متسع که ناشی از اتساع در سیاهرگچه‌ها با یک لایه خاص از سلول‌های اندوتلیال پهن پر از سلول‌های قرمز خون است كه معمولاً این ضایعه بر روی لب، صورت و گوش است. نام دیگر این ضایعه Venous lake است و به طور کلی در افراد سالمند رخ می دهد.
گاهی ضایعات عروقی به دنبال يك ضربه ( تروما) به وجود می‌آیند؛ مثلاً در ناحيه اتصال سرخرگ و سياهرگ، مى توان يك ضايعه با ته رنگ خاكسترى مشاهده كرد.
ضايعه عروقى نادر و بدخيمی به نام آنژيوساركوم وجود دارد که به صورت تغيير رنگ قرمز-آبى و در حد وسيع در كف سر در سنين بالا به وجود مى آيد. گاهى اوقات بدون علامت بوده و گاهى اوقات هم با علامتى مانند تورم همراه است.
پيدايش بعضى ضايعات عروقى به دليل داشتن موارد زمینه‌ای است. بيمارى هايى مانند بيمارى قلبى، اشعه درمانى و جراحى‌هاى سينه مى توانند زمينه ابتلا به بعضى سرطان‌ها با منشأ عروقى را در افراد فراهم كنند.
واقعیت این است که اغلب ضایعات عروقی پوست خطری برای سلامتی و تندرستی شما ندارند؛ اما می‌توانند در زیبایی، سلامت روان و روابط اجتماعی شما مؤثر باشند. بسیاری از افراد مبتلا، از ضایعات پوستی خود خجالت می‌کشند و حتى ممكن است افراد ناظر، این ضایعات عروقی را بیماری‌های پوستی واگیردار در نظر بگيرند. به همین خاطر رفع مؤثر و ایمن ضایعات عروقى پوستی همواره از دغدغه‌های پزشكان متخصص پوست و مو بوده است.
در گذشته واریس به عنوان یکی از بیماری‌های رایج در سراسر دنیا تنها از طریق جراحی‌های پرهزینه و دردناک انجام می‌شد اما اکنون با استفاده از لیزر این عمل به راحتی و به صورت کاملاً سرپایی قابل انجام است.
حدود ٨٠٪ از ضايعات عروقى مادرزادی با کمک لیزر قابل بهبود هستند.
از حدود ۳ دهه پیش، انواع و اقسام لیزرها برای رفع ضایعات عروقی پوست مورد مطالعه قرار گرفته اند. در ابتدا لیزرهای روبی و آرگون استفاده شدند که بازده مناسبی نداشتند و در ادامه لیزرهای کربن دی اکسید نیز چندان مؤثر نبوده و توصیه می‌شود که برای مراحل ابتدایی درمان ضایعات عروقی پوست از آن‌ها استفاده نشود.
از سال ۱۹۸۹ تاکنون پژوهش‌ها و مطالعات زیادی روی لیزر PDL انجام شده و تقریباً تمام نتایج نشان می‌دهند که این لیزر بهترین راه رفع ضایعات عروقی پوست است. به جز PDL گاهی از لیزرهای الکساندرایت با پالس بلند و لیزرهای ND:YAG برای درمان ضایعات عروقی مانند خال لکه شرابی، ضایعات حجیم عروقی و تلانژکتازی سیاهرگ‌های صورت، بينى و پا استفاده می‌شود.
پاسخ به درمان با لیزر به رنگ، عمق و محل ضايعه بستگی دارد. عروق حاصل از تلانژکتازی بر روی پوست صورت و بینی معمولاً به درمان با لیزر به خوبی پاسخ می‌دهد و با چند جلسه، ٧٠٪ قابل پاكسازى است. در سایر موارد، چنانچه نتایج اولیه مطلوب باشد درمان ادامه پیدا خواهد کرد تا جایی که بهبودی کامل حاصل شود.
درصد موفقيت درمان به قطر ضايعات عروقى نيز بستگى دارد. ضايعه‌ها هرچه سطحى‌تر و رنگی نزدیک به قرمز داشته باشند، اشعه ليزر به عروق رسیده و در نتیجه مانند لكه‌هاى ماه گرفتگی و خال‌هاى عنكبوتى ميزان موفقيت آن بالاست. ضايعاتى كه عمق بيشترى دارند و بنفش‌تر هستند، درمان برای آن‌ها مشكل‌تر است. در مواردى كه ضايعه به درمان مقاومت نشان مى دهد، مى توان از ليزرهاى ديگرى مانند Nd:YAG و دى اكسيد كربن (CO2) استفاده كرد. ضايعاتى كه عمق بسيار زيادى دارند، بخشى از آن‌ها از تابش اشعه ليزر در امان مى‌ماند و در نتیجه قابليت عود دوباره دارند. در ضايعات بزرگ و پر از عروق و خون، به دليل خونريزى هاى زياد و غير قابل كنترلى كه اتفاق مى افتد از جراحى استفاده نشده و از ساير روش هاى درمانى مانند ليزر كمك گرفته مى‌شود.
لیزر در واقع یک طول موج خاص از نور است که به شدت تقویت شده و با اهداف مختلف به پوست تابانده می‌شود. هر دستگاه لیزر با توجه به طول موج آن، برای یک ضایعه یا مورد درمانی برای پوست کاربرد حداکثری دارد و در نهایت با انرژی گرمایی که در بافت هدف ایجاد می‌کند، باعث تخریب هدف و اثرات بالینی می‌شود . نقطه هدف در لیزرهای ضایعات عروقی، اکسی هموگلوبین داخل عروق است، بنابراين آسیب حرارتی اساساً محدود به عروق خونی پوست خواهد بود.
برای درمان تلانژکتازی باید در لایه انتیما در دیواره عروق به اندازه ٧٠ درجه سانتیگراد و به مدت بیشتر از ١ میلی ثانیه حرارت ایجاد کرد. این فرآیند سبب تخریب عروق نازک موجود در محدوده تلانژکتازی خواهد شد. در این فرآیند، حرارت سبب ایجاد انعقاد خون موجود در این عروق و در نهایت از هم گسیختگی عروق ریز می شود. از آنجا كه دیواره عروق ریز عموماً در مقابل تابش همه طول موج ها، حالت شفاف دارند و نمی توانند به عنوان یک جاذب حرارت (Heat absorber) (کروموفور) عمل کنند، از این رو، فرایند درمان تلانژکتازی بر جذب نور توسط هموگلوبین و اکسی هموگلوبین درون عروق متمرکز می شود. نور جذب شده توسط هموگلوبین و اکسی هموگلوبین درون عروق به حرارت تبدیل شده و این حرارت در نهایت به دیواره عروق منتقل می‌شود و تأثیر نهایی را بر جای می‌گذارد. هموگلوبین بیشتر از همه، طول موج های ۴۳۲ و ۵۵۶ نانومتر را جذب می‌کند و جذب نور اکسی هموگلوبین بیشتر در طول موج های ۴۱۴ ، ۵۴۲ و ۵۷۶ نانومتر صورت می گیرد. انرژی گرمایی ایجاد شده توسط لیزر به عروق خونی آسیب می‌رساند، اما از آنجا که بافت اطراف عروق مقدار ناچیزی از این انرژی را جذب می‌کند، معمولاً تحت تأثیر قرار نمی‌گیرد و به این ترتیب خطر ایجاد زخم و آسیب بافتی بسیار پایین است.
دستگاه های لیزر عروقی متنوع هستند و شامل لیزرهای PDL،
Nd YAG:1064، KTP، IPL و سایر سیستم ها میشوند که با توجه به نوع ضایعه عروقی، عمق ضایعه، نوع پوست بیمار و اندازه ضایعه توسط متخصص پوست مجرب جهت درمان انتخاب شده و با تغییر پارامترهای متغیر دستگاه در موارد مختلف بکار می روند. مهمترين و كاربردى‌ترين ليزرهاى عروقى عبارت است از:
امواج اين نوع ليزر توسط اكسى هموگلوبين جذب مى شود. طول موج آن ٥٨٥nm است. اين ليزر در درمان تلانژكتازى و درمان ضايعات عروقى با سايزهاى متفاوت كاربرد دارد.
ليزر PDL درمان استاندارد براى خال لكه شرابى (Port wine stain) بوده و مى تواند در درمان ضايعات نوزادان با سن چند هفته نيز به كار رود. این لیزر در درمان همانژيوم سطحى نوزادى و ضايعات عروقى اكتسابى مثل تلانژكتازى استفاده مى‌شود. اين ليزر همچنين در درمان قرمزى ناشى از آكنه روزاسه مؤثر است.
٨٠٪ ضايعات port wine stain با ٨-١٠ جلسه ليزر برطرف مى‌شوند. ضايعات صورت و گردن معمولاً پاسخ سريع ترى دارند. عوارض جانبى PDL، شامل تغييرات موقت رنگدانه خصوصاً در افراد با پوست تيره، تورم و پورپوراى موقت كه معمولاً ٧-١٤ روز طول می‌كشد، است.
اساس کار تمام دستگاه‌های لیزر، تولید یک پرتوی نوری متمرکز و پرانرژی با یک طول موج ثابت است. طول موج، تعیین کننده میزان جذب انرژی نوری توسط یک جسم در برخورد لیزر با آن است. مثلاً طول موج لیزر الکساندرایت که برای رفع موهای زائد استفاده می‌شود، ۷۵۵ نانومتر است. پرتوی لیزر الکساندرایت وقتی به پوست برخورد می‌کند بیشتر از هر چیز، جذب رنگدانه‌هایی به نام ملانین می‌شود. ملانین در پوست و فولیکول‌های مو وجود دارد ولی چون مقادیر آن در فولیکول مو بسیار بیشتر است، بیشترین جذب انرژی لیزر توسط فولیکول اتفاق می‌افتد. انرژی نوری جذب شده توسط فولیکول به انرژی گرمایی تبدیل شده و باعث از بین رفتن فولیکول ايجاد كننده مو و رفع موهای زائد می‌شود.
در لیزر PDL نیز همین اتفاق می‌افتد. این لیزر پرتوی به رنگ زرد با طول موج ۵۷۷-٥٩٥ نانومتر تولید می‌کند. پرتو لیزر PDL نفوذ بسیار بالایی در پوست دارد و به طور اختصاصی تنها بر روی هموگلوبین‌ها اثر می‌گذارد. به این ترتیب انرژی پرتو PDL جذب هموگلوبین موجود در ضایعات عروقی شده و آن‌ها را از بین می‌برد.
همان‌طور که در تصویر زیر مشاهده می‌کنید، پرتوهای لیزر PDL دقیقاً تا جایی نفوذ می‌کنند که عروق خونی پوست در آن لایه قرار گرفته‌اند. به این ترتیب لیزر به شکل مؤثری از لایه‌های سطحی پوست عبور می‌کند و آن قدرها هم عمیق نفوذ نمی‌کند که به ساختارهای زیرین پوست آسیب بزند؛ از آنجا كه پرتو لیزر جذب هموگلوبین موجود در ضایعات عروقی می‌شود، بافت‌های اطراف و دیواره عروق خونی آسیبی نمی‌بینند. برای همین عوارضی همچون خونریزی و آسیب‌های بافتی به حداقل ممکن می‌رسند. از بین روش‌های لیزری برای رفع ضایعات عروقی پوست ، لیزر PDL کمترین احتمال ایجاد زخم را دارد.
امروزه لیزر PDL مؤثرترین و بهترین درمان برای برطرف کردن خال‌های عروقی مادرزادی و اکتسابی ( از جمله خال لكه شرابى، همانژيوم مويرگى و تلانژكتازى پا و صورت) در سراسر دنیا است. بسته به نوع خال عروقی و اندازه آن، یک یا چند جلسه درمان به فاصله ٤-٦ هفته لازم است. پس از انجام لیزر پوست کمی رنگ پریده می‌شود و ممکن است لکه‌های قرمز رنگ بسیار ریز بر روی پوست ظاهر شود . علت بروز این لکه‌ها خونریزی‌های ظریف زیر پوستی به دلیل تخریب رگ‌های سطحی است و خود به خود در عرض یک هفته از بین می‌رود.
یکی دیگر از کاربردهای منحصر به فرد لیزر PDL، درمان کلوئید (گوشت اضافه) و جای زخم‌های قدیمی است. با توجه به اينكه روش‌های قدیمی درمان این نوع ضایعات نظیر جراحی یا تزریق آمپول‌های کورتون داخل ضایعه با درد زیاد همراه است، امروزه لیزر PDL به عنوان یکی از بهترین و کم خطرترین درمان‌های کلوئید مطرح شده است.
جوش صورت و آکنه مقاوم به درمان از مشکلات شایع دیگری است که بسیاری از نوجوانان و جوانان از آن رنج می برند. با یک جلسه درمان با لیزر PDL می توان بهبودى قابل توجهی در جوش های قرمز رنگ و ملتهب صورت و بدن ایجاد کرد. البته اثر این درمان به تنهايى موقت است و باید طبق نظر پزشک متخصص پوست همراه با دارودرمانى تکرار شود. در حال حاضر لیزر PDL یکی از سریع ترین شیوه‌های درمان جوش صورت به شمار می رود، زیرا برخلاف درمان‌های دیگر که پس از ٣-٤ هفته اثر می‌کنند، اثر درمان با PDL در عرض چند روز ظاهر می شود. همچنین لیزر PDL برای درمان بیماری پسوریازیس، روزاسه ، وریدهای سطحی پا، زگیل و بسیاری از بیماری‌های پوستی دیگر کاربرد دارد.
رفع ضایعات عروقی پوست با لیزر PDL معمولاً به ٣-١٠ جلسه ليزر نیاز دارد. البته بسته به شرایط فرد ممکن است که تعداد جلسات بیشتر یا کمتر شود. تعداد و همچنین فواصل جلسات ليزر بسته به نوع و شدت ضایعه متفاوت خواهد بود؛ مثلاً برای خال لکه شرابی بین جلسات ليزر۲ ماه و برای همانژیوم‌ها بین جلسات ليزر ۳-٤ هفته فاصله خواهد بود.
● Intense pulsed light ) IPL )
IPL طول موج nm ٥٠٠-١٢٠٠ دارد و در درمان انواع ضايعات پوستى عروقى کاربرد دارد. اين منبع نورى در درمان port wine stain، همانژيوم و تلانژكتازى كاربرد دارد، البته در درمان ضايعات عروقى با درگيرى عروق كوچك مؤثرتر است. عوارض جانبى IPL شامل قرمزى و پورپورا موقت است.
● Nd:YAG
یکی از روش‌های رفع واریس و تلانژكتازى هاى پوست، لیزر Nd:YAG می‌باشد. “ND” مخفف نئودیمیوم و “YAG” مخفف ایتریوم گارنت آلومینیوم است. در واقع یون نئودیمیوم فعالیت لیزری را درون کریستال فراهم می‌کند. طول موج این لیزر با ١٠٦٤nm توانایی رسیدن به لایه‌های عمیق‌تر پوست نسبت به بقیه لیزرها را دارد. طول موج ساطع‌شده از لیزر Nd:YAG نزدیک به مادون قرمز است که با نفوذ عمقی به پوست، تأثیرات درمانی مؤثری را بر جای می‌گذارد.
ضایعات عروقی واريس و تلانژكتازی، بعد از لیزر، ممکن است سریعاً محو یا کمرنگ شوند. اگر تلانژکتازی بعد از لیزر از بین نرود، چند هفته بعد از لیزر به مرور کمرنگ میشوند.
بعد از لیزر آنژیوم‌های گیلاسی بنفش رنگ شده و پس از مدتی کم کم کوچک و کمرنگ میشوند.
لیزر Nd:YAG با طول موج ١٠٦٤nm و با توجه به میزان جذب کمتر اشعه این لیزر در ملانین، می توان از آن برای درمان ضایعات عروقی در همه تایپ‌های پوستى ( ١،٢،٣،٤،٥،٦) ، حتی پوست‌های برنزه استفاده کرد. با توجه به عمق نفوذ بالای این لیزر در پوست، علاوه بر رگ‌ها و ضایعات عروقی سطحی در نواحی صورت، می‌توان ضایعات عروقی واریس شکل بر روی پاها را نیز درمان نمود. البته باید توجه داشت که برای استفاده از لیزر در رفع ضایعات عروقی، تشخیص نوع و ضخامت رگ توسط پزشک متخصص پوست مجرب الزامی است.
هزینه درمان و رفع واریس و ضايعات عروقى ديگر با لیزرهاى عروقى به عوامل متعددى بستگی دارد و بر اساس پارامترهای متعددی محاسبه می شود؛ که عبارتند از:
به همین دلیل بدون مراجعه حضوری و ویزیت شما نمی توان مبلغ دقیقی برای هزینه لیزر و درمان در نظر گرفت. برآورد حدودی هزینه در جلسه مشاوره به شما اعلام می‌شود.
توصيه هاي پيش از ليزر:
١- در صورت بارداری قبل از انجام ليزر به پزشك خود اطلاع دهيد.
٢- اگر سابقه تبخال در محل انجام ليزر را داريد، به پزشک خود اطلاع دهيد.
٣- از ٢ ماه قبل از ليزر و تا چند ماه پس از ليزر از آفتاب گرفتن و استفاده از سولاريوم خوددارى کنید.
٤- قبل از انجام ليزر محل مورد نظر را از هرگونه کرم و مواد آرايشي پاک کرده و بشوييد.
٥- از ضد آفتاب مناسب پس از ليزر استفاده کنید.
٦- اگر سابقه پيدايش لكه پوستي و يا کلوئید (گوشت اضافه) پس از جراحي، سوختگى، بريدگى يا ليزر داريد، حتماً به پزشک خود اطلاع دهيد.
لیزرهاى عروقى هیچ دوره نقاهتی ندارند و فرد می‌تواند بلافاصله پس از ليزر به زندگی عادی خود برگردد.
